Bフレッツお申し込みフォーム

お申し込みの前に利用規約をご覧頂き同意の上でお申し込み下さい。
尚、お申し込みに際しまして免許証のコピー等の身分証明書の提出をお願いする事もございます。
あらかじめご了承下さいます様お願い致します。

メールアドレス
お名前(法人名) ※必ず電話回線のご契約者名をご記入ください。
ご担当者名(法人の場合)
郵便番号
ご住所 ※建物名、部屋番号まで全てご記入ください。
お電話番号
日中の連絡先(携帯電話等)
お申し込み種別
建築種別
ご利用予定のプロバイダ
備考
お申し込みに関して
ご不明な点がありましたら
お気軽にご質問ください。